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viernes, 28 de abril de 2017

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Tratamiento de rehabilitación / Nivel de lesión medular alta (D11-D12-L1) niños

En este nivel quedan paralizados todos los músculos de los miembros inferiores y los niños suelen presentar las caderas en abducción y rotación externa, flexo de rodilla y pies equinovaros, por lo común irreducible manualmente. Estas deformidades suelen ser debidas a la falta de movimiento fetal y a las malas posiciones intrauterinas. Las estrategias terapéuticas deben consistir en :



a) Realizar movilizaciones pasivas en las caderas, insistiendo en corregir la abducción y la rotación externa, así como el flexo de rodilla  y el equinovaro de los pies.
b) Confeccionar férulas nocturnas para mantener los pies en posición correcta.
c) Facilitar funciones deficitarias como:
- Cambios de decúbito. Los cambios de postura de supino a prono y de prono a supino son deficitarios en este nivel de lesión, ya que es necesaria la musculatura abdominal baja, que esta debilitada, y ademas arrastrar el peso de los miembros inferiores, que están paralizados.
- Paso de la posición estirado a sentado con apoyo de manos. Para iniciar este cambio se requiere la intervención del musculo psoas, que esta paralizado, y de los músculos abdominales bajos .
- Reacciones de apoyo anterior de manos, favoreciendo la actividad con aperturas de manos, control de la actividad, e intentando que el niño mejore la velocidad en respuesta postural equilibrada.
- Control de tronco. En este nivel y en esta etapa de la vida es muy deficitario, ya que el niño carece de la musculatura que fija y ayuda a estabilizar la cadera. Por tanto, no exista la base de sustentación muscular para fijar el tronco y el abdomen. Un niño con este nivel de lesión nunca tendrá un control de tronco estable.
- Arrastre con miembros superiores. El niño debe realizar un gran esfuerzo ya que la ausencia de movilidad en los miembros inferiores, que normalmente colaboran en el arrastre, se une a los problemas de los miembros superiores antes mencionados.
- Gateo. Nunca podrá realizar esta forma de desplazamiento debido a la falta de actividad muscular necesaria para ello. Por tanto, no se debe perder  tiempo en estimular algo que sera incapaz de hacer.



Estas actividades deben ser asistidas y facilitadas por el fisioterapeuta, que en todo momento debe controlar el esfuerzo que genera el niño, motivando simultáneamente su interés por la actividad .

TERCERA FASE 

Esta fase comprende desde los 12 a los 18 meses. En ellas las estrategias terapéuticas suelen involucrar:

a) Movilizaciones de miembros inferiores, insistiendo preferentemente en las caderas, ya que se pueden instaurar retracciones en abducción y rotación externa, rodilla en flexión y pies en equinovaro.
b) Estimular el control de tronco, ya que en muy deficitario. Los niños con este nivel de lesión no conseguirán nunca un control estable y autónomo del tronco como para mantener una sedestación estable; necesitaran el apoyo anterior de las manos para el soporto postural. Aunque el arrastre suele ser muy dificultoso, esta actividad les puede ayudar para ser mas hábiles con sus manos y brazos en los cambios de posición.
c) Bipedestación. Al final de esta fase, hacia los 18 meses, los niños pueden iniciar cargas en bipedestación a través de un plano inclinado o de un standing. Habrá que fijar los miembros inferiores e incluso en tronco. Al principio el niño puede mostrar inseguridad por la nula información que deriva de la carga de peso sobre sus miembros inferiores y por la parálisis muscular a este nivel. Sin embargo, se introducirá paulatinamente esta posición colocando una mesa anterior para que pueda ayudar a mantener la posición con sus manos o utilizarlas en alguna actividad lúdica.



CUARTA FASE

Esta fase del tratamiento se desarrolla a partir de los 18 meses. Entre los objetivos y estrategias terapéuticas se incluirán:

a) Movilizaciones pasivas de los miembros inferiores pata mantener la maxima amplitud articular. Habrá que observar y valorar los desequilibrios pélvicos ocasionados por posibles retracciones en la musculatura de la cadera. Si las deformidades en los pies son irreductibles, es en esta fase donde se suele plantear, con el equipo terapéutico, una reducción quirúrgica con el objetivo de conseguir un pie plantígrado y preparar la bipedestación.
b) Adaptaciones a las ortesis para comenzar la deambulación. En este nivel de lesión el niño suele iniciar la bipedestación y la deambulación con bitutores largos unidos a un corsé torácico.
c) Se comenzará a reeducar la marcha mediante paralelas, preferiblemente delante de un espejo. El tipo de marcha suele ser en bloque, girando el cuerpo hacia un lado y luego hacia el otro. Suele ser una marcha muy poco eficaz por la lentitud y el gran gasto energético. Sin embargo, tanto la bipedestación como la marcha asistida con ortesis suele ser beneficiosa para prevenir las contracturas musculares, mejorar la función excretora y evitar la perdida de densidad mineral osea y la osteoporosis.
d) En la adolescencia estos niños suelen utilizar silla de ruedas para sus desplazamiento. Las transferencias o cambios de posición, como el paso de la silla al suelo, del suelo a la silla, de la silla al baño, etc., serán objetivos que habrá que trabajar para conseguir que el niño pueda ser mas autónomo en las actividades de la vida diaria.
                                  
Bibliografia / Fisioterapia en Pediatría - L.Macias Merlo. J. Fagoaga Mata.


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