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viernes, 29 de julio de 2016

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Fisioterapia en los primeros años Artrogriposis

Estrategias y objetivos de la intervención terapéutica
El objetivo de cualquier estrategia terapéutica debe ser reducir las limitaciones físicas, ya sea a través de estiramientos, aplicaciones de Splints de material termoplástico, férulas seriadas, control postural, estimulación del movimiento activo adecuado para cada edad, o procedimientos quirúrgicos y ortésicos. La intervención también debe dirigirse a las limitaciones funcionales, facilitando el desarrollo de actividades y la búsqueda de estrategias terapéuticas para compensar los posibles déficit del aprendizaje, especialmente con sistemas alternativos de movilidad y ayudas técnicas para las AVD(actividades de la vida diaria). El apoyo de la familia en crucial cuando se plantean los objetivos a corto y largo plazo, para que pueda ayudar al niño a llevar a cabo sus necesidades.


Fisioterapia en los primeros años.
El tratamiento ortopédico y fisioterapeutico debe iniciarse en los primeros años de vida. Los mejores resultados se suelen obtener a través de una fisioterapia intensiva en el recién nacido. El objetivo inicial es conseguir al máximo grado de movilidad de las articulaciones implicadas y mantener los diferentes segmentos del cuerpo en posiciones óptimas. Aunque la intervención terapéutica debería ser intensiva durante el primer año de vida, el tratamiento puede ser necesario hasta la vida adulta. Los padres deben de llegar acabo el tratamiento en casa ya que las técnicas de movilización deben realizarse durante periodos cortos de tiempos y varias veces al dia.
Existen unas particularidades especiales cuando se programa la intervención fisioterapeutica segun los tipos de artrogriposis (AMC). En el tipo 1 de AMC, en la que los niños presentan las rodillas extendidas con caderas flexionadas y luxadas, suelen tener muchas limitaciones para moverse. Son esenciales los estiramientos de los flexores de la cadera y la colocación del niño en decúbito prono para estirar las estructuras anteriores de la cadera. Con las rodillas extendidas los niños suelen aprender a voltear y desplazarse sentados. Aunque existe un retraso en adquirir la sedestación autónoma, la mayoría suelen hacerlo aproximadamente hacia los 15 meses, pero con una ligera flexión de tronco. Los niños suelen ser capaces de mantener la bipedestación con soporte alrededor de los 12 meses y cuando puedan generar fuerza suficiente en sus piernas para mantener la postura.
Los pies en equinovaro suele ser un obstáculo y normalmente no se consigue la marcha con un pie plantígrado hasta después de la cirugía o con ayuda de una ortesis.
El otro tipo de niños con AMC, que presentan una abducción y rotación externa de las caderas con rodillas flexionadas y codos en extención, tienen mas posibilidades para moverse; sin embargo, algunos de ellos se suelen frustrar en decúbito prono ya que no pueden hacer el soporte con los codos flexionados, debido a la rigidez en extención de sus codos. Una toalla enrollada debajo de su pecho puede ayudar a tolerar esta posición.
Las caderas deben estar en rotación y abducción neutra; para ello se puede colocar una cinta con velcro alrededor de los muslos a fin de evitar la excesiva abducción, ya sea cuando este sentado o en decúbito supino. Aunque estos niños pueden llegar a gatear, para ellos suele ser mas factible que aprendan a sentarse y a desplazarse sentados.
Dado que los programas de estiramiento son imperativos para evitar las contracturas articulares, los padres o cuidadores deben aprender estas técnicas ya que lo ideal es efectuar estiramientos de 3 a 5 veces al dia, y cada uno de ellos mantenidos durante 10-20 segundos. Las familias pueden incorporar los estiramientos a las actividades del cuidado diario.
Por ejemplo. el cambio de pañales puede ser un buen momento para movilizar las extremidades inferiores. El momento del baño o de vestirse pueden ser oportunidades para reforzar los estiramientos. El programa de estiramiento debe formar parte de la vida de un niño con artrogriposis; sin embargo, la edad mas importante para llevar a cabo este programa de forma consistente es durante los periodos de crecimiento, y especialmente durante los 2 primeros años de vida. En los estiramientos pasivos hay que tener la precaución de estirar solo el final de la amplitud articular y , si es necesario, mantener el estiramiento con una Splint o férula evitando los estiramientos agresivos forzados de la capsula articular y tejidos blandos. los estiramientos deben ser suaves, eficaces y prudentes. (figura 1 -3) .

Fisioterapia en los primeros años Artrogriposis
figura 1. Estiramientos de muñecas y dedos

Fisioterapia en los primeros años Artrogriposis
figura 2. Estiramientos de los miembros inferiores

Fisioterapia en los primeros años Artrogriposis
figura 3. Estiramiento del codo
A veces, la contractura puede recurrir si los grados obtenidos en la amplitud articular no se mantienen con una splint o materiales adaptado. por tanto, una forma de potenciar el efecto de los estiramientos consiste en mantener la extremidad en una posición de estiramiento prolongado y de forma confortable a través de una Splints de material termoplástico. Las Splints deben ajustarse al crecimiento del niño y a la mejora obtenida en la amplitud de movimiento. Durante la infancia se hace necesario confeccionar una nueva splint casa 4 o 6 semanas.
Los estiramientos también se pueden llevar a cabo en el agua. En esta situación, la musculatura puede estar mas relajada y se puede obtener mayor amplitud articular a través de las movilizaciones pasivas (figura 4).

Fisioterapia en los primeros años Artrogriposis
Figura 4. Estiramiento dentro del agua.
Normalmente, las férulas progresivas se suelen usar en los primeros meses para tratar las deformidades de los pies, las contracturas en flexión de rodilla y las contracturas en flexión de muñeca. En los primeros 4-5 meses se pueden confeccionar férulas termoplásticas aplicadas a la rodilla, para mejorar las contracturas en extensión o en flexión. sin embargo, habrá que tener en cuenta que una splint a mas de 50° de flexión de la rodilla puede potenciar las contracturas de caderas. Las férulas para incrementar la extensión de rodilla pueden ser nocturnas o para potenciar las actividades de bipedestación. Estas férulas también sirve para mejorar el estiramiento de los flexores de cadera. Las ferulas progresivas de pie se usan para conseguir un pie plantígrado y poder facilitar la bipedestación precoz.
Si el recién nacido tiene contracturas en flexión de la muñeca, se puede confeccionar una splint para mejorar la extensión; sin embargo, las splints de la mano no se recomiendan a partir de los 3 o 4 meses, ya que el niño tiene que integrar la flexión fisiológica de la mano en las actividades de agarre y manipulación. No obstante, cuando se quiera reducir una contractura importante en flexión de la mano y la muñeca, se puede confeccionar la splint en la cara dorsal de la mano conservando el arco palmar y en una posición neutra de muñeca; de esta forma el niño tiene los dedos libres para manipular objetos. Estas férulas también pueden usarse por las noches.

El objetivo terapéutico en los primeros años también va dirigido a que el niño desarrollo las habilidades funcionales como el volteo, la sedestación, el desplazamiento en sedestación y la bipedestación, y a fortalecer aquellos músculos que ayuden al mantenimiento de la postura. El niño con AMC puede que desarrolle una representación interna del movimiento muy pobre; para corregirlo es básico que pueda practicar una movilidad activa a través del juego, ya que el movimiento activo incidirá en aumentar su fuerza muscular y en obtener un esquema referencial de la postura y del movimiento. Se puede reforzar las actividades motrices adquiridas, los cambios de posición, el control dinámico de la sedestación con componentes de la rotación, etc. El volteo suele ser dificultoso para algunos niños que presentan importantes contracturas de miembros inferiores. Inicialmente, algunos niños aprenden a deslizarse en el suelo con su estomago o espalda. La mayoría de los niños pueden aprender a sentarse, pero tienen dificultades para conseguir una sedestación independiente . (figura 5).

Fisioterapia en los primeros años Artrogriposis
figura 5. sedestación inestable en una niña con Artrogriposis
Hay que animar a que el niño realice el cambio de decúbito a sedestación. Por lo general, el gateo es dificultoso y los niños aprenden antes a desplazarse sentados. La actividad de levantarse puede estar limitada por contracturas de las extremidades inferiores. (figura 6)

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figura 6. Dificultades para levantarse debido a la contractura en Extensión de las rodillas.

Las actividades de autoayuda, alimentación y manipulación de objetos depende de la función que pueda tener la mano y de la flexibilidad del codo. Algunos niños tienen muy poca fuerza en las extremidades superiores, y esto puede significar una limitación funcional porque disminuye la capacidad para manipular objetos. Sin embargo, muchos niños recuren al uso de otras partes del cuerpo. Por ejemplo, si el niño tiene una extensibilidad adecuada pero poca fuerza muscular, se suele ayudar apoyando una mano en la mesa mientras la otra se la lleva a la boca cuando come. Estas estrategias compensadoras ayudan al niño a ser mas independiente en las AVD.

La practica de la bipedestación durante el primer y segundo año de vida es un componente importante en la terapia; las técnicas quirúrgicas deberían estar indicadas para preparar la bipedestación del niño. Las actividades pre-ambulatorias deberían empezar antes del año: Hay que animar a las familias para que inicien la bipedestación al niño antes de los 12 meses. En bipedestación, las extremidades inferiores deben ser mantenidas en la posición optima. Los zapatos pueden ayudar acomodar el pie durante la bipedestación favoreciendo el contacto de la superficie plantar en el suelo. La bipedestación también se puede iniciar a través de un standing a medida que progresa la bipedestación estática independiente. A partir del año el niño debería empezar a utilizar el standing diariamente ya que ayuda al autoestiramiento de los músculo posteriores de los miembros inferiores, y los músculos posturales trabajan para sostener el peso del cuerpo mientras prepara para una bipedestación independiente. Poco a poco se puede iniciar con la bipedestación dinámica; si perduran las contracturas a nivel de pies y tobillos, de modo habitual se corrigen quirúrgicamente (figura 7-8).

Fisioterapia en los primeros años Artrogriposis
Figura 7. radiografia de un niño con AMC con pies equinovaro que dificultan la bipedestación

Fisioterapia en los primeros años Artrogriposis
Figura 8.Apoyo plantígrado conseguido mediante cirugía 
La corrección quirúrgica implica la liberación de la rigidez de la capsula articular y de los tejidos blandos. Esta corrección también debe ser mantenida por Splints, ejercicios de estiramientos y movimientos activos funcionales. Por ejemplo, si el procedimiento quirúrgico ha consentido en corregir la deformidad del pie equinovaro, se tendría que confeccionar una splint para mantener la amplitud articular alcanzada e iniciar un programa de bipedestación con material adaptado o alguna ayuda para la movilidad.
Normalmente, el niño no se levanta solo del suelo o desde una silla hasta que no es capaz de andar. Las limitaciones en la amplitud de movimiento y la disminución de fuerza en las extremidades inferiores se pueden compensar, muchas veces, a través de una ortesis.
Las férulas para mantener la extensión de las rodillas puede compensar la debilidad de los músculos y la inestabilidad de las rodillas. La fuerza muscular y el tipo de splint u ortesis que necesite el niño para la bipedestación influirán en la capacidad para realizar el cambio de sedestación o bipedestación de forma independiente. La mayoría suelen empezar a andar hacia los dos o tres años.
Si el niño lleva una ortesis de tobillo (AFO) para controlar un pie equinovaro, el calcáneo debe estar alineado en una posición neutra ya que esta posición afectara al pie entero. Si el calcáneo se puede mover medialmente con respecto al talón, el pie tendera hacia un varo. Por tanto, el pie debe estar lo suficientemente alineado dentro de la ortesis para que pueda generar una dorsiflexión.
Cuando se piensa en férulas para los codos, hay que tener en cuenta la función de la extremidad para las AVD. las splints deben ayudar a incrementar la flexión de los codos con el objetivo de que el niño pueda llevarse la mano a la boca. Una splint que intente incrementar la extensión del codo, el objetivo funcional debe ser, por ejemplo, que el niño pueda alcanzar el periné. La splints del codo en extensión normalmente se recomienda por la noche, mientras que la splints en flexión se puede usar durante el día.  
Otros factores que hay que contemplar son la fuerza que tiene el niño, la amplitud de movimiento activo, la respuesta del niño a los estiramientos y el potencial para posibles procedimiento quirúrgicos.

En estos primeros años, el trabajo del fisioterapeuta consiste principalmente en:
  • Movilizar las articulaciones 
  • Confeccionar splints
  • Modificar posiciones 
  • Control postural del niño en crecimiento 
  • Planificar estrategias para mejorar el desarrollo del juego e incorporarlas a través de ejercicios que ayuden al niño a progresar en su desarrollo
  • Asesorar y enseñar a la familia para revisar las actividades que se llevan a cabo en el entorno familiar y si es necesario, asesorar sobre juegos adaptados para estimular al niño a nivel tanto físico como cognitivo.             
                    Un ejemplo de un caso / Terapia en casa.

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