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sábado, 3 de mayo de 2014

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Fractura de humero



El húmero es un hueso largo que forma parte del esqueleto apendicular superior y que está ubicado exactamente en la región del brazo. Se articula en la parte superior con la escápula, por medio de la articulación del hombro o articulación glenohumeral, y en la parte inferior con el cúbito y con el radio, por medio de la articulación del codo.

La porción proximal de húmero está compuesta por la cabeza humeral que articula directamente con la glenoides de la escápula. A continuación se encuentran las tuberosidades formadas por el troquiter y troquín en los que se inserta el manguito rotador, y que dan parte importante de la función del movimiento del hombro. Finalmente está la porción diafiso-metafisiaria que continúa con el resto del húmero y por consiguiente de la extremidad.

Cara anterior del humero Izquierdo

Cara posterior del humero Izquierdo



Definición

La fractura se define como la discontinuidad ósea de la porción proximal del húmero, con un compromiso de dos o más de sus partes.

Las fracturas se producen cuando hay una “rotura” o “grieta” en un hueso. Dentro de la región del hombro existen 3 huesos que pueden sufrir una fractura: la clavícula, el hueso superior del brazo (húmero proximal) y la escápula. Las fracturas de la región superior del brazo pueden producirse en tres áreas: próximas a la articulación del hombro (llamada fractura humeral proximal), cerca de la mitad del brazo (entre el hombro y el codo, comúnmente denominada fractura medial de húmero) y por último, cerca de la articulación del codo (llamada fractura distal de húmero).

    

Prevalencia

Las fracturas de húmero representan el 5% de las fracturas en la población adulta, su incidencia es de 70 fracturas / 100.000 personas. El 75%, se localizan en el tercio superior y son muy frecuentes en ancianos, favorecidas por la osteoporosis, Son tres veces más frecuentes en mujeres. El 75% ocurren en pacientes mayores de 60 años y el 85% son fracturas no desplazadas, con buen pronóstico con tratamiento conservador. En jóvenes se producen por mecanismo indirecto o accidentes.

Signos y Síntomas

Las fracturas de hombro pueden resultar extremadamente dolorosas para el paciente. Algunos de los síntomas frecuentemente asociados con la fractura de hombro, de clavícula o de brazo incluyen:
* Intenso dolor de hombro
* Inflamación de la región del hombro
* Sensibilidad de la región del hombro
* Una protuberancia o deformidad por debajo de la piel en el sitio de la fractura
* Coloración violácea o decoloración de la piel alrededor de la fractura
* Crujidos u otros síntomas mecánicos producidos por los extremos del hueso al rozarse uno con el otro
* Incapacidad de mover el brazo o el hombro sin experimentar dolor
Ocasionalmente en un 20% a 30% de los casos puede haber algún déficit neurológico alrededor del hombro o en lesiones más complejas, debilidad de toda la extremidad por lesiones en el plexo braquial.
Los pacientes pueden presentar crepitación, tumefacción, edema o hematoma sobre el hombro lesionado y el brazo. No suele existir una gran deformidad, salvo en las fracturas luxaciones. Existe una gran impotencia funcional y los pacientes suelen llevar el codo pegado al cuerpo, en rotación interna y aproximación, siendo la rotación externa muy dolorosa, por lo que paciente intenta bloquear la movilidad del brazo. 


Causas

Generalmente está asociada a traumatismos de alta energía en relación a deportes extremos o de alto impacto, también, y en una alta frecuencia se pueden producir en adultos mayores con osteoporosis, a raíz de caídas o golpes menores
La causa más común de fracturas de húmero proximal es una caída desde los pies del sujeto, seguido por accidentes automovilísticos y una caída de escaleras. Otros mecanismos adicionales incluyen violentas contracciones musculares por convulsiones, electrocución, y los traumatismos relacionados con el atletismo. La mayoría de las fracturas de húmero proximal son cerradas.
Mecanismos de lesión
Se pueden producir por:
  •  Traumatismo indirecto: fracturas tras caída sobre la mano extendida. Este es el más frecuente en ancianos o personas con osteoporosis. 
  • Traumatismo directo sobre el costado. Se pueden producir por convulsiones, que es un mecanismo indirecto que implica una fractura de las tuberosidades y una fractura-luxación. 
En pacientes jóvenes pueden producirse por traumatismos de alta energía (tráfico, precipitados) y pueden tener más gravedad.
Por último las fracturas pueden ser patológicas, sobre un tumor, con un traumatismo menor.



Clasificación

Se puede clasificar por la ubicación del húmero implicada: el extremo superior, el eje, o el extremo inferior.

Utilizamos la clásica clasificación de Neer, que se basa en las relaciones existentes entre los cuatro segmentos anatómicos: troquín, troquíter, cabeza y diáfisis humeral. Dividen las fracturas en función de los desplazamientos de uno o más de estos segmentos. Se consideran fracturas desplazadas las que tienen dos, tres, cuatro segmentos, la fractura luxación, la fractura articular, así como cuando entre los trazos fracturarios exista separación mayor de 1 cm, angulación de más de 45º o separación mayor del 50% del diámetro.





Diagnóstico

Ante la sospecha de que un paciente sufra una fractura del húmero proximal es necesario estudiar el segmento lesionado con radiografías. Para complementar el estudio se puede solicitar un escáner para determinar más claramente los fragmentos óseos o TAC el cual permitirá determinar el grado de conminución, descartar las fracturas asociadas de la glenoides y establecer la angulación y el desplazamiento entre los fragmentos, lo que influirá en nuestra decisión terapeútica, quirúrgica o no. En los casos que se sospeche una lesión del manguito rotador, se puede realizar una ecografía de hombro para conocer su estado y las implicancias que éste tendrá ante una eventual cirugía.



Rehabilitación de brazo y hombro después de una fractura de húmero

  • Inmovilización
Inmediatamente después de la lesión, el brazo se evaluará y se decidirá el tratamiento. Si no se requiere cirugía, se utiliza un yeso o una férula para inmovilizar el brazo. Esto mantiene los huesos en su lugar hasta que puedan sanar. El yeso o la férula se usan por un período de tiempo determinado por la gravedad de la fractura —las fracturas más graves tardan más en sanar—. Los moldes de fibra de vidrio son ligeros y mantienen el brazo completamente inmóvil. Las férulas funcionales permiten el movimiento de las articulaciones del hombro y el codo.





  • Hielo y calor 

Después de retirar el yeso o la férula, se prescriben ejercicios de rehabilitación. El tratamiento de hielo se puede aplicar antes y después del ejercicio para reducir el dolor y la hinchazón. Coloca una toalla entre el hielo y la piel a menos que el hielo se esté moviendo constantemente en un "masaje con hielo". Aplica el hielo por no más de 15 minutos, con 45 minutos entre cada tratamiento de hielo. Algunas personas pueden encontrar alivio con el tratamiento térmico. Aplica una bolsa de agua caliente o una almohadilla térmica para fijar con calor bajo durante no más de 20 minutos.



  • Rango de ejercicio de movimiento
Los ejercicios sin soporte de peso que mejoran el rango de movimiento son el primer conjunto de ejercicios prescritos después de una fractura de húmero. La flexión y la extensión del hombro; la abducción y aducción del hombro; la rotación interna y externa del hombro; y flexión y extensión del codo, son la principal gama de ejercicios de movimiento que te ayudarán a recuperar el rango de movimiento. Estos ejercicios deben realizarse al menos una vez por día.

  

  • Ejercicios con carga
Después de un período adecuado, el terapeuta físico te prescribirá ejercicios de pesas para fortalecer el hombro y el brazo. Flexiones de bíceps, flexión de brazos, presiones en hombros, ejercicios de tríceps y elevaciones laterales de hombro son ejercicios típicos. Elige pesas ligeras para comenzar y gradualmente aumenta a medida que mejora la fuerza. Haz una o dos series de 12 a 15 repeticiones tres a cuatro veces a la semana. Deja 48 horas entre los entrenamientos para que los músculos del brazo y el hombro se reparen.




Prevención

Como estas lesiones son habitualmente accidentales, se deben mantener y monitorear con actividades de prevención adecuadas, asociadas a una buena implementación deportiva en los casos en que esté permitido.

Caso clínico


El paciente Ángel P.S de 56 años de edad, hace dos meses visita en nuestro centro para iniciar rehabilitación, con un diagnóstico de fractura de la cabeza humeral del brazo derecho, por caída apenas se le puede realizar tratamiento por dolor intenso durante el movimiento y diversas parestesias en la mano. Se decide iniciar el tratamiento de fisioterapia con 15 sesiones prescritas. Por disponibilidad del paciente se realizaran 3 sesiones semanales.

A la exploración física se detecta: limitación de la movilidad postinmovilizacion del hombro derecho, una atrofia importante (grado 2) de la musculatura deltoides, bíceps y tríceps, así como de todos los fijadores de la escapula (serrato anterior, trapecio y romboides) presenta igualmente una hipertonía de musculatura extensora cervical. La movilidad del codo normal. Movilidad de muñeca ligeramente afectada sobre todo hacia la extensión. Todos los reflejos conservados pero evidente perdida de respuesta propioceptiva (disestesias). Presenta dolor puntual en la cara externa del tercio distal del brazo, antebrazo y muñeca, así como parestesias en los dedos.



Objetivos de Terapia Física


Ø Relajar al paciente

Ø Disminuir dolor a nivel de brazo, antebrazo y muñeca derecha

Ø Disminuir inflamación a nivel de hombro derecho

Ø Mejorar circulación en Miembro Superior derecho

Ø Mejorar arcos de movimientos en hombro y muñeca derecha

Ø Aumentar fuerza muscular en hombro y muñeca derecha

Ø Reeducación Neuromuscular en Miembro Superior derecho

Ø Corregir posturas inadecuadas de cuello, hombro y columna

Ø Disminuir atrofia muscular a nivel de escapula y brazo derecho



Tratamiento de terapia física


Ø Aplicación de Frio o Calor

La aplicación, tanto del frío como del calor, tiene propiedades antinflamatorias y relajantes, con la ventaja inherent0e de ser accesibles para cualquier persona.

Efectos del FRÍO

El tratamiento con frió se denomina crioterapia y, produce los siguientes efectos:

-Disminuye la temperatura del organismo.

-Disminuye la circulación superficial, enfriando la zona.

-Aumenta el metabolismo; consume grasas e hidratos de carbono.

-Si se aplica durante un intervalo de tiempo corto, se provoca vasoconstricción (cierre de los vasos sanguíneos), para después manifestarse una vasodilatación. Este tipo de exposiciones favorecen a los músculos.

-Si el intervalo de tiempo aplicado es largo se produce vasoconstricción, provocando un aumento de tensión y, disminuyendo la frecuencia cardiaca. Este tipo de exposiciones dificultan la contracción muscular.

-Es antiinflamatorio y analgésico, como se ha descrito previamente.

Cuidados: Nunca debe aplicarse directamente sobre la piel, suele provocar quemaduras. Para aplicarlo de manera correcta y sin riesgo, debemos interponer entre la piel y el foco de frío una servilleta, un trapo, o similar. La sensación térmica tiene que ser de frío, pero no llegar al umbral del dolor, o sentir quemazón.

- El tiempo de aplicación es de 10 a 15 minutos, si se trata de un traumatismo agudo. Se recomiendan aplicaciones de 10 ó 15 minutos cada dos horas.

Efectos del CALOR

El tratamiento con calor se denomina termoterapia y, produce los siguientes efectos:

- Aumenta la elasticidad muscular, al extender las fibras que conforman los músculos.

- Reduce la rigidez articular.

- Alivia el dolor, al actuar sobre el sistema nervioso, incrementando el umbral del dolor.

- Alivia los espasmos musculares, al relajar la musculatura.

- Provoca vasodilatación, en un principio cierra los vasos, para luego abrirlos garantizando la nutrición de los tejidos.

- Tiene acción analgésica, antiinflamatoria, y favorece la reabsorción de productos de desecho e inflamaciones de los tejidos.

Cuidados: No deben aplicarse temperaturas demasiado elevadas que produzcan dolores o quemaduras, se busca la sensación de calor.

- El tiempo de aplicación puede ser más prolongado que en el caso del frío, a temperaturas razonables obviamente. Para poder aplicarlo largos periodos de tiempo a temperaturas constantes el único método eficaz es la manta eléctrica.


Ø Masaje terapéutico: empezar primeramente con suaves masajes equivalentes al rose de una caricia (efleurage) para relajar la musculatura, posteriormente dependiendo del nivel de tolerancia del paciente se pueden combinar otras técnicas de masaje como el amasamiento, tapping, percusión



Principales acciones del masaje terapéutico.

- Ayuda a desaparecer con mayor rapidez los edemas y exudados.

- Elimina el dolor.

- Permite la reabsorción de derrames articulares.

- Evita la atrofia muscular.

- Mejora las funciones articulares.

- Acelera la formación del callo óseo de las fracturas.

- Contribuye al mejoramiento de los procesos tróficos de los tejidos.



Ø Electro estimulador: Primeramente corriente dinámica o interferencial para disminuir dolor tanto agudo como crónico, posteriormente se usara la corriente rusa para potenciar la musculatura.

Ø Movilizaciones y ejercicios en el periodo de:

Inmovilización:

• Movilización progresiva escapulo humeral, para evitar rigidez articular (si no existen contraindicaciones).

• Ejercicios activos asistidos aunque tenga cabestrillo o yeso.

Después de la Inmovilización:

• Usar eventualmente el cabestrillo para evitar fatiga.

• Aumentar progresivamente la amplitud y la fuerza de los ejercicios.

• Ejercicios pasivos cuando el dolor este controlado, siempre con cuidado.

• Respetar el dolor.

• Ejercicios Isométricos precoces.

• Ejercicios Resistidos en diagonales funcionales.

• Posterior a la consolidación total se puede hacer la técnica de movilización articular.


PERIODO DE INMOVILIZACION TOTAL:

• Movilización activa de:

• Dedos

• Muñeca

• Codo

• Columna cervical.


PERIODO DE INMOVILIZACION RELATIVA:

• Isométricos pero no de los músculos que intervienen en la fractura y que no influyan traccionando.

• Movilización activo-pasiva no dolorosa en pequeñas amplitudes, sin rotaciones:

• Retracción

• Protrucción

• Abducción

• Aducción 


PERIODO DE MOVILIZACION:

• Movilización progresiva:

• Activa en suspensión

• Activo


PERIODO DE CONSOLIDACION FINALIZADA:

• Ejercicios Isométricos

• Ejercicios Isotónicos

Ø Uso del gimnasio

Poleas

Rueda marina

Levantamiento de pesas en forma gradual

Bicicleta para miembro superior




Objetivos de Terapia Ocupacional


Ø Relajar al paciente

Ø Reintegrar al paciente a las Actividades de la Vida Diaria

Ø Mejorar arcos de movimientos funcionales

Ø Normalizar sensibilidad

Ø Corregir posturas inadecuadas



Tratamiento de Terapia Ocupacional


Uso de tablero de ensamble para realizar la ABD Y ADD de hombro, así como la flexion-extencion de codo, muñeca y dedos y prono-supinación de antebrazo

Uso del arco simple y complejo para realizar la ABD, FLEX Y ADD de hombro, así como la flexion-extencion de codo, muñeca y dedos y prono-supinación de antebrazo

Uso del marco escalador para realizar la FLEX de hombro, así como la flexion-extencion de codo, muñeca y flexión de dedos.

Ejercicios con pelota, lanzar y cachar para realizar la FLEX de hombro, así como la flexion-extencion de codo, muñeca y dedos. En posición sentado hacer girar la pelota sobre el tronco haciendo movimientos circulares para facilitar movimientos de FLEX-EXT, ABD-ADD de hombro, así como la flexion-extencion de codo, muñeca y dedos

Ejercicios con conos, hacer torres con conos pasando cada uno de ellos de un extremo de la mesa hacia el otro con el miembro afecto, el miembro sano solo sostiene. Para trabajar más los movimientos de hombro tomar un cono partiendo de una torre pasándolo tras la cabeza o espalda y sujetándolo con la otra, llevándolo al otro extremo de la torre y así sucesivamente hasta trasladar el ultimo cono, luego hacer lo mismo empezando del lado contrario. Para trabajar FLEX-EXT, ABD-ADD de hombro, así como la flexion-extencion de codo, muñeca y dedos

Ejercicios en mesa inclinada, realizando movimientos horizontales, verticales, y en forma de media luna en toda la amplitud para trabajar FLEX, ABD y ADD de hombro, así como la flexion-extencion de codo, muñeca y dedos

Tablero de ensamble para prensiones finas para ayudar a la extensión de muñeca



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